ページの先頭です。
トップページ > 健康・福祉 > 福祉・介護 > 介護保険 > 介護保険に関する様式

介護保険に関する様式

印刷用ページを表示する 掲載日:2017年11月29日更新

認定申請等に関する様式

1 認定申請に関する様式

 (1)  要介護・要支援【新規・更新・区分変更】認定申請書 [Wordファイル/76KB]  記入例 [PDFファイル/386KB]
 (2)  介護保険被保険者証等再交付申請書 [Wordファイル/37KB]
 (3)  要介護認定等情報開示請求書 [Excelファイル/46KB]
 (4)  障害者控除対象者認定申請書 [Wordファイル/36KB]
 (5)  おむつ使用証明書(1年目) [Wordファイル/40KB]
 (6)  おむつ使用証明書(2年目以降) [Wordファイル/35KB]

 

2 サービス利用に関する様式

 (1)  居宅(介護予防)サービス計画作成依頼(変更)届出書 [Wordファイル/52KB]
 (2)  介護保険負担限度額認定申請書 [Wordファイル/80KB]   記入例 [PDFファイル/232KB]
 (3)  同居家族がいる場合の生活援助サービス利用の承認 [Wordファイル/34KB]

3 住宅改修・福祉用具購入申請に関する様式

 (1)  住宅改修の流れ [PDFファイル/295KB]
 (2)  住宅改修費支給申請書 [Wordファイル/49KB]
 (3)  住宅改修が必要な理由書 [PDFファイル/177KB]
 (4)  住宅改修の承諾書 [Wordファイル/33KB]
 (5)  住宅改修費完了報告書 [Wordファイル/58KB]
 (6)  委任状 [Wordファイル/37KB]
 (7)  居宅介護(支援)福祉用具購入費支給申請書 [Wordファイル/53KB]
 (8)  軽度者に係る福祉用具貸与の例外給付確認依頼書 [Wordファイル/40KB]

  

4 送付先・口座変更等に係る様式

 (1)  送付先変更願 [Wordファイル/42KB]
 (2)  振込口座(変更)申請書 [Wordファイル/18KB]
 (3)  介護保険関係口座変更願 [Wordファイル/53KB]

 

 

介護予防・日常生活支援総合事業指定申請について

 介護予防・日常生活支援総合事業(以下「総合事業」という。)における「みなし事業者」について、平成30年4月1日以降の指定申請を受け付けますので、お知らせいたします。
 山元町以外のみなし指定事業者が、山元町住民である被保険者に総合事業のサービスを提供する場合も平成30年3月31日までの間に、本町に指定事業者の指定申請が必要となりますので、ご注意ください。
 また、指定申請に係る審査には相当日数必要であることから、ゆとりをもって指定申請書類を提出してください。 

1 介護予防訪問介護相当の指定申請書類

 (1)  提出書類チェック表 [PDFファイル/121KB]
 (2)  指定申請書(様式第3号) [Wordファイル/18KB]  または、更新申請書(様式第5号) [Wordファイル/18KB]
 (3)  記載事項(付表1-1) [Wordファイル/23KB]
 (4)  設備の概要を記載した書類(参考様式1) [Wordファイル/30KB]
 (5)  管理者経歴書(参考様式2) [Wordファイル/41KB]
 (6)  利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要(参考様式3) [Wordファイル/30KB]
 (7)  従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表(参考様式4) [Excelファイル/33KB]
 (8)  誓約書(参考様式5) [Wordファイル/22KB]
 (9)   役員の氏名等を記載した書類(参考様式6) [Wordファイル/63KB]
 (10) 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(別紙1-4) [Excelファイル/34KB]

2 介護予防通所介護相当の指定申請書類

  (1)  提出書類チェック表 [PDFファイル/121KB]
 (2)  指定申請書(様式第3号) [Wordファイル/18KB]  または、更新申請書(様式第5号) [Wordファイル/18KB]
 (3)  記載事項(付表2-1) [Wordファイル/20KB]
 (4)  設備の概要を記載した書類(参考様式1) [Wordファイル/29KB]
 (5)  管理者経歴書(参考様式2) [Wordファイル/41KB]
 (6)  利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要(参考様式3) [Wordファイル/30KB]
 (7)  従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表(参考様式4) [Excelファイル/28KB]
 (8)  誓約書(参考様式5) [Wordファイル/22KB]
 (9)  役員の氏名等を記載した書類(参考様式6) [Wordファイル/63KB]
 (10) 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(別紙1-4) [Excelファイル/34KB]

3 その他申請書

 (1)  ケアマネジメント依頼(変更)届出書(様式第1号) [Wordファイル/32KB]
 (2)  ケアマネジメント終了届出書(様式第2号) [Wordファイル/26KB]
 (3)  変更届出書(様式第6号) [Wordファイル/20KB]
 (4)  廃止休止再開届出書(様式第7号) [Wordファイル/20KB]

 

介護保険に関するお問い合わせ

  • 介護保険制度・保険料・要介護認定などに関することは
    山元町役場 保健福祉課 保険給付班まで
    電話番号:0223-37-1113
  • 介護サービス・福祉サービス・その他、生活相談に関することは
    山元町地域包括支援センターまで
    電話番号:0223-37-3901

Adobe Reader

PDF形式のファイルをご覧いただく場合には、Adobe社が提供するAdobe Readerが必要です。
Adobe Readerをお持ちでない方は、バナーのリンク先からダウンロードしてください。(無料)