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介護保険に関する様式

印刷用ページを表示する 掲載日:2018年12月10日更新

認定申請等に関する様式

1 認定申請に関する様式

 (1)  要介護・要支援【新規・更新・区分変更】認定申請書(新) [Wordファイル/73KB]  記入例 [Wordファイル/88KB]  
  (2)  申請取下げ書 [Excelファイル/16KB]
 (3)  介護保険被保険者証等再交付申請書 [Wordファイル/37KB]
 (4)  要介護認定等情報開示請求書 [Excelファイル/46KB]
 (5)  障害者控除対象者認定申請書 [Wordファイル/36KB]
 (6)  おむつ使用証明書(1年目) [Wordファイル/40KB]
 (7)  おむつ使用証明書(2年目以降) [Wordファイル/35KB]

2 サービス利用に関する様式

 (1)  居宅(介護予防)サービス計画作成依頼(変更)届出書 [Wordファイル/52KB]
 (2)  介護保険負担限度額認定申請書 [Wordファイル/80KB]   記入例 [PDFファイル/232KB]
 (3)  同居家族がいる場合の生活援助サービス利用の承認 [Wordファイル/34KB] 
 (4)  要介護認定有効期間の半数を超える短期入所サービス利用の承認 [Wordファイル/21KB]
     (記入例) [PDFファイル/398KB]
 (5)  訪問介護(生活援助中心型)の回数が多いケアプランの届出書(兼理由書) [Wordファイル/26KB]
     (通知文) [PDFファイル/287KB

3 住宅改修・福祉用具購入申請に関する様式

 (1)  住宅改修の流れ [PDFファイル/295KB]
 (2)  住宅改修費支給申請書 [Wordファイル/49KB]]
 (3)  住宅改修が必要な理由書 [PDFファイル/177KB]
 (4)  住宅改修の承諾書 [Wordファイル/33KB]
 (5)  住宅改修費完了報告書 [Wordファイル/59KB]
 (6)  委任状(住宅改修費・福祉用具購入費代理受領) [Wordファイル/37KB]
 (7)  居宅介護(支援)福祉用具購入費支給申請書 [Wordファイル/53KB]
 (8)  軽度者に係る福祉用具貸与の例外給付確認依頼書 [Wordファイル/40KB]  

4 送付先・口座変更等に関する様式

 (1)  送付先変更願 [Wordファイル/42KB]
 (2)  振込口座(変更)申請書 [Wordファイル/18KB]
 (3)  介護保険関係口座変更願 [Wordファイル/53KB]

5 被保険者等代理受領に関する様式

 委任状 [Wordファイル/29KB]


     

居宅介護支援事業及び地域密着型サービス事業に係る指定等申請について

1 新規指定申請について

 居宅介護支援事業及び地域密着型サービス事業所の新規開設をお考えの際は、保健福祉課までご相談ください。

2 指定更新申請について

 指定有効期限の3ヶ月程度前までに、保健福祉課からご連絡のうえ様式を送付いたします。

3 変更届について

 指定を受けた事項に変更があった場合には、山元町に届出を行う必要があります。
 原則として変更があった日から10日以内に届け出(加算に関する届け出を除く)の必要があります。
 なお、変更内容により届出様式が異なりますので、指定事項に変更が生じた場合は保健福祉課までご連絡をいただけば様式を送付いたします。

※介護予防・日常生活支援総合事業の指定をお持ちの地域密着型通所介護事業所については、総合事業用変更届も合わせて提出いただく必要があります。

4 介護給付費等算定に係る体制等に関する届出について

 新たに加算の算定(変更・廃止を含む)を行う場合は、該当加算算定開始月の前月15日までに次の様式を届け出る必要があります。なお、算定する加算の種類によっては、算定根拠様式の添付が必要となります。

【共通様式】
 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表、届出書、算定根拠様式 [Excelファイル/1.06MB] 

5 特定事業所集中減算について(居宅介護支援事業所) 

 平成27年度後期分(判定期間:平成27年9月~平成28年2月)からの特定事業所集中減算について、平成27年4月改正の内容が適用され、正当な理由なく、特定の法人の事業所への紹介率が80%を超える場合に減算が適用されます。
 全ての居宅介護支援事業所は、毎年度2回、判定期間ごとに居宅介護支援計画に位置づけた対象サービスに係る紹介率最高法人の名称等について記載した書類を作成し、算定の結果80%を超えた場合は当該書類を指定権者に提出しなければなりません。
 80%を超えなかった場合においても、当該書類は各事業所において保存しなければなりません。
 なお、平成30年度より居宅介護支援事業所については、住所地保険者が指定権者となっており、特定事業所集中減算の届出先が山元町となっておりますので、次の点にご注意いただき期限までにご提出ください。

    特定事業所減算対象サービス
    平成29年度後期まで平成30年度前期から

    訪問介護、訪問入浴介護、訪問看護、訪問リハビリテーション、通所介護、
    通所リハビリテーション、短期入所生活介護、短期入所療養介護、特定施
    設入居者生活介護(※)、福祉用具貸与、定期巡回・随時対応型訪問介護
    看護、夜間対応型訪問介護、地域密着型通所介護、認知症対応型通所介
    護、小規模多機能型居宅介護(※)、認知症対応型共同生活介護(※)、
    地域密着型特定施設入居者生活介護(※)、看護小規模多機能型居宅介
    護(※)
    (※)利用期間を定めて行うものに限る。

     訪問介護
     通所介護
     地域密着型通所介護
     福祉用具貸与

     提出いただいた書類について、「正当な理由」が記載されていない場合及び記載された理由について山元町が審査し、「正当な理由」に該当しないと判断した場合は、減算適用期間の居宅介護支援費のすべてについて、所定単位数から200単位を減算して請求することとなります。 

    判定期間及び提出期限等
    判定期間 提出期限 減算適用期間
    前期3月1日から同年8月31日まで9月1日から9月15日まで10月1日から翌年3月31日まで
    後期9月1日から翌年2月末日まで3月1日から3月15日まで

    4月1日から同年9月30日まで

    正当な理由があると認めるもの
     1.居宅介護支援事業者の通常の事業の実施地域内に、対象サービス事業所が5事業所(※)未満である
      場合 (※)事業所数は法人数ではなく、サービス事業所の数です。
     2.特別地域加算を受けている事業所である場合
     3.判定期間の1月当たりの平均居宅サービス計画数が20件以下であるなど事業所が小規模である場合
     4.判定期間の1月当たりの居宅サービス計画のうち、それぞれのサービスが位置付けられた計画件数が1月当たり
      平均10件以下であるなど、サービスの利用が少数である場合
     5.サービスの質が高いことによる利用者の希望を勘案した結果、特定の事業所に集中していると認められる場合

    判定した割合が80%を超えた場合の正当な理由の範囲について [Wordファイル/52KB] 

    介護保険最新情報Vol.553 [PDFファイル/118KB]
    【居宅介護支援における特定事業所集中減算(通所介護・地域密着型通所介護)の取扱いについて】 

    特定事業所集中減算に係る届出・保存様式 [Excelファイル/159KB]

    介護予防・日常生活支援総合事業指定申請について

     指定申請に係る審査には相当日数必要であることから、ゆとりをもって指定申請書類を提出してください。 

    1 介護予防訪問介護相当の指定申請書類

     (1)  提出書類チェック表 [PDFファイル/121KB]
     (2)  指定申請書(様式第3号) [Wordファイル/18KB]  または、更新申請書(様式第5号) [Wordファイル/18KB]
     (3)  記載事項(付表1-1) [Wordファイル/23KB]
     (4)  設備の概要を記載した書類(参考様式1) [Wordファイル/30KB]
     (5)  管理者経歴書(参考様式2) [Wordファイル/41KB]
     (6)  利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要(参考様式3) [Wordファイル/30KB]
     (7)  従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表(参考様式4) [Excelファイル/33KB]
     (8)  誓約書(参考様式5) [Wordファイル/22KB]
     (9)   役員の氏名等を記載した書類(参考様式6) [Wordファイル/63KB]
     (10) 介護予防・日常生活支援支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表(別紙1-4)  [Excelファイル/27KB]

    2 介護予防通所介護相当の指定申請書類

      (1)  提出書類チェック表 [PDFファイル/121KB]
     (2)  指定申請書(様式第3号) [Wordファイル/18KB]  または、更新申請書(様式第5号) [Wordファイル/18KB]
     (3)  記載事項(付表2-1) [Wordファイル/20KB]
     (4)  設備の概要を記載した書類(参考様式1) [Wordファイル/29KB]
     (5)  管理者経歴書(参考様式2) [Wordファイル/41KB]
     (6)  利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要(参考様式3) [Wordファイル/30KB]
     (7)  従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表(参考様式4) [Excelファイル/28KB]
     (8)  誓約書(参考様式5) [Wordファイル/22KB]
     (9)  役員の氏名等を記載した書類(参考様式6) [Wordファイル/63KB]
     (10) 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表(別紙1-4)  [Excelファイル/27KB]

    3 その他申請書

     (1)  ケアマネジメント依頼(変更)届出書(様式第1号) [Wordファイル/32KB]
     (2)  ケアマネジメント終了届出書(様式第2号) [Wordファイル/26KB]
     (3)  変更届出書(様式第6号) [Wordファイル/20KB]
     (4)  廃止休止再開届出書(様式第7号) [Wordファイル/20KB]

    4 サービスコード

     総合事業のサービスコードが平成30年10月から変更となっております。

     総合事業サービスコード表(平成30年10月から) [PDFファイル/405KB]

     請求システム取り込み用サービスコード表
     総合事業単位数マスタ  [Excelファイル/30KB]
     こちらのデータについては、エクセル形式となっています。
     請求システムに取り込みを行う際は、本データをダウンロード後、CSVデータに変換し取り込みしてください。

    介護職員処遇改善加算届出に関する様式

     介護職員処遇改善加算の算定を受けようとする場合は、算定を受ける年度の前々月の末日までに、介護職員処遇改善計画書等を作成し提出することになっております。
     本町へ提出する必要がある事業は、「地域密着型サービス」「地域密着型介護予防サービス」「総合事業」を実施している事業所が該当となります。
     当該加算を算定する場合には、下記の必要書類を提出されるようお願いいたします。

    1 介護職員処遇改善加算届出書、介護職員処遇改善計画書

    【単独事業所】

     (1) 介護職員処遇改善加算届出書(別紙様式3) [Wordファイル/26KB]
     (2) 介護職員処遇改善計画書(別紙様式2) [Wordファイル/40KB]※1

    【複数事業所】

     (1) 介護職員処遇改善加算届出書(別紙様式4) [Wordファイル/27KB]
     (2) 介護職員処遇改善計画書(別紙様式2) [Wordファイル/40KB]※1
     (3) 指定権者内事業所一覧表(別紙様式2(添付書類1)) [Wordファイル/39KB]
     (4) 届出対象都道府県内一覧表(別紙様式2(添付書類2)) [Wordファイル/35KB]
     (5) 都道府県状況一覧表(別紙様式2(添付書類3)) [Wordファイル/36KB]※2

     ※1 賃金改善実施期間は、前年度計画と重複しない12ヶ月間としてください。
     ※2 県外事業所も対象としている場合のみ添付してください。

    2 介護給付費等算定に係る体制等に関する届出書、体制等

     ※ 下記の様式は前年度の加算区分と変更がない場合は提出不要。

    【共通様式】
     介護給付費算定に係る体制等状況一覧表、届出書、算定根拠様式 [Excelファイル/1.06MB] 

    3 添付書類

     (1) 労働保険関係成立届等の納入証明書(写)等 ※1
     (2) 就業規則及び給与規程 ※2
     (3) 労働関係法令の遵守状況に関する誓約書(参考様式) [Wordファイル/29KB]

     ※1 納入通知書等、最新の労働保険料の納入状況が分かる書類を添付
     ※2 既届出事項に変更がない場合は提出不要。
         なお、加算(1)を新たに申請する事業者等については、規程の変更の有無に関わらず提出してください。

     4 その他

     (1) 介護職員処遇改善加算変更届 [Wordファイル/36KB]

    介護保険に関するお問い合わせ

    • 介護保険制度・保険料・要介護認定などに関することは
      山元町役場 保健福祉課 保険給付班まで
      電話番号:0223-37-1113
    • 介護サービス・福祉サービス・その他、生活相談に関することは
      山元町地域包括支援センターまで
      電話番号:0223-37-3901

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